Nilai Normal Tekanan Darah

Tekanan darah ialah tekanan yang dikenakan terhadap pembuluh arteri semasa peredaran darah yang disebabkan oleh denyutan jantung. Tekanan darah ada dua ukuran dan biasanya dirakam seperti berikut :- 120 / 80 mmHg.

• Nombor atas (120) : Menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri akibat denyutan jantung. Ia dipanggil tekanan sistolik.

• Nombor bawah (80) : Menunjukan tekanan semasa jantung berehat di antara pengepaman. Ia dipanggil tekanan diastolik.

Masa yang paling baik untuk mengukur tekanan darah adalah semasa kita rehat dan dalam keadaan duduk atau baring.

Kadar tekanan darah tidak sama sepanjang masa. Ia sering berubah-ubah mengikut keperluan badan kita. Jika tekanan darah kita tinggi, doktor kita akan memeriksa semula tekanan darah kita untuk beberapa kali bagi menentukan kadar tekanan darah kita yang sebenar.

Jika kadar tekanan darah sentiasa lebih tinggi daripada kadar biasa untuk suatu jangkamasa yang lama, maka keadaan ini dikenali sebagai tekanan darah tinggi (hypertension).

• Tekanan darah optima : 130 / 80 mmHg. Ini nilai ukuran yang ideal dan sihat.

• Tekanan darah tinggi : Lebih daripada 130 / 85 mmHg. Misalnya, jika tekanan melebihi 180 / 110 mmHg. Kadar tekanan darah kita adalah terlalu tinggi.

• Tekanan darah rendah: Kurang daripada 130 / 75 mmHg.

Kita selalunya tertipu dengan darah tinggi. Tekanan darah tinggi kebiasaannya tidak menunjukkan sebarang tanda dan gejala. Kita mungkin mengalami tekanan darah tinggi dan pada masa yang sama merasa diri kita sihat. Hanya satu cara untuk mengetahui sama ada kita menghidap darah tinggi atau tidak adalah dengan memeriksa tekanan darah kita secara berkala.

Apa risiko tekanan darah tinggi ? Jika tekanan darah kita kekal tinggi, ia boleh menyebabkan komplikasi seperti serangan jantung, angin ahmar, kegagalan jantung atau kerosakan buah pinggang.

Tekanan darah rendah (hypotension) pula adalah keadaan tekanan darah yang lebih rendah dari tekanan yang diperlukan oleh tubuh, sehingga setiap organ dari badan tidak mendapat aliran darah yang cukup dan menyebabkan timbulnya gejala hipotensi.

Tekanan darah kita yang sememangnya berbeda perlukan perhatian karena ia membabitkan kawalan utama otak, jantung, buah pinggang dan ransangan di dalam salur darah.

Kebiasaannya orang yang selalu dikaitkan dengan penyakit tekanan darah rendah adalah dari golongan atlit dan pengamal diet. Mereka jarang terdedah kepada beberapa jenis penyakit seperti: stroke, penyakit jantung, penyakit pada mata atau pengerasan dan penyempitan pada pembuluh darah.

Tanda-tanda awal pesakit darah rendah ialah seperti: cepat lelah, pening kepala ketika posisi badan berubah, sukar untuk berkonsentrasi, mata berkunang-kunang, mual, kulit berasa dingin, pucat dan lembap; pernafasan cepat dan pendek, depresi serta cepat haus.

Jika tekanan darah normal atau optima (130 / 80 mmHg), kita perlu terus mengawal tekanan darah kita, dengan cara :

• Memeriksa tekanan darah kita secara berkala - 2 kali setahun jika kadarnya normal.- Lebih kerap jika didapati kadarnya tinggi atau jika kita mempunyai ahli keluarga mengidap darah tinggi, angin ahmar atau serangan jantung.

• Tidak merokok. Nikotin dari asap rokok akan memasuki darah dan menyebabkan jantung berdenyut lebih cepat. Nikotin juga menyempitkan saluran salurnadi halus dan memaksa jantung mengepam lebih kuat.

• Makan secara sihat, dengan mengurangkan pengambilan garam dan lemak. Garam berlebihan di dalam darah boleh menyebabkan lebih banyak air terpaksa disimpan di dalamnya. Ini akan meningkatkan tekanan darah. Lemak berlebihan akan terkumpul di sekeliling dinding salurnadi dan menjadikannya tebal dan kejang.

• Kekalkan berat badan unggul.

• Bersenam secara berkala.

• Elakkan pengambilan alkohol.

Jika kita menghidap tekanan darah tinggi, ikuti langkah-langkah berikut:

• Makan ubat secara berkala seperti yang dinasihatkan.
• Jangan berhenti makan ubat tanpa nasihat doktor/pegawai farmasi.
• Jumpa doktor secara berkala bagi mengawal tekanan darah kita.

Anemia pada ibu hamil

A. DEFINISI ANEMIA

Anemia pada wanita tidak hamil didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang kurang dari 12 g/dl dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau masa nifas.
 Konsentrasi hemoglobin lebih rendah pada pertengahan kehamilan, pada awal kehamilan dan kembali menjelang aterm, kadar hemoglobin pada sebagian besar wanita sehat yang memiliki cadangan besi adalah 11g/dl atau lebih.
Atas alasan tersebut, Centers for disease control (1990) mendefinisikan anemia sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua (Suheimi, 2007).
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup, yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi serum (Serum Iron = SI) dan jenuh transferin menurun, kapasitas ikat besi total (Total Iron Binding Capacity/TIBC) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta ditempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali. Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi, antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan absorbsi diusus, perdarahan akut maupun kronis, dan meningkatnya kebutuhan zat besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan dari penyakit.

B. PATOFISIOLOGI ANEMIA PADA KEHAMILAN

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.

C. ETIOLOGI ANEMIA PADA KEHAMILAN


Wintrobe mengemukakan bahwa manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya.
Gejala-gejala dapat berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.

E. DERAJAT ANEMIA

Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil, didasarkan pada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkan dalam 3 kategori, yaitu normal (≥11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurang dari 8 g/dl). Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata rata-rata kadar hemoglobin ibu hamil adalah sebesar 11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah 7.63 mg/dl dan tertinggi 14.00 mg/dl.
Klasifikasi anemia yang lain adalah :
a. Hb 11 gr% : Tidak anemia
b. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan
c. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang
d. Hb < 7 gr% : Anemia berat.

F. DAMPAK ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI PADA KEHAMILAN

Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.
Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infek¬si dan stress kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian peri¬natal, dan lain-lain)

G. PENGOBATAN ANEMIA

Pengobatan anemia biasanya dengan pemberian tambahan zat besi. Sebagian besar tablet zat besi mengandung ferosulfat, besi glukonat atau suatu polisakarida. Tablet besi akan diserap dengan maksimal jika diminum 30 menit sebelum makan.
Biasanya cukup diberikan 1 tablet/hari, kadang diperlukan 2 tablet. Kemampuan usus untuk menyerap zat besi adalah terbatas, karena itu pemberian zat besi dalam dosis yang lebih besar adalah sia-sia dan kemungkinan akan menyebabkan gangguan pencernaan dan sembelit. Zat besi hampir selalu menyebabkan tinja menjadi berwarna hitam, dan ini adalah efek samping yang normal dan tidak berbahaya

H. PENCEGAHAN ANEMIA

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi.
Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.
Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis.
Jika persediaan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya.
Oleh karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak terlalu pendek, minimal lebih dari 2 tahun. Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu:
a. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.
b. Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma.
c. Kurangnya zat besi dalam makanan.
d. Kebutuhan zat besi meningkat.
e. Gangguan pencernaan dan absorbsi.

D. GEJALA KLINIS

Gizi Seimbang Bagi Ibu Menyusui

A.     Prinsip Gizi Bagi Ibu Menyusui

Gizi pada ibu menyusui sangat erat kaitannya dengan produksi air susu, yang sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang bayi.

Bila pemberian ASI berhasil baik, maka berat badan bayi akan meningkat, integritas kulit baik, tonus otot serta kebiasaan makan yang memuaskan.

Ibu menyusui tidaklah terlalu ketat dalam mengatur nutrisinya, yang terpenting adalah makanan yang menjamin pembentukan air susu yang berkualitas dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bayinya.

B. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Gizi Ibu Menyusui

Faktor yang mempengaruhi gizi ibu menyusui adalah :

1. Pengaruh makanan erat kaitannya dengan volume ASI yang diproduksi per hari.

2.  Protein, dengan adanya variasi individu maka dianjurkan penambahan 15-20 gram protein sehari.

3. Suplementasi, jika makan sehari seimbang, suplementasi tidak diperlukan kecuali jika kekurangan satu atau lebih zat gizi.

4.  Aktivitas.

C. Pengaruh Status Gizi Bagi Ibu Menyusui

Kebutuhan nutrisi selama laktasi didasarkan pada kandungan nutrisi air susu dan jumlah nutrisi penghasil susu. Ibu menyusui disarankan memperoleh tambahan zat makanan 800 Kkal yang digunakan untuk memproduksi ASI dan untuk aktivitas ibu itu sendiri.

D. Kebutuhan Zat Gizi Ibu Menyusui

Kebutuhan kalori selama menyusui proporsional dengan jumlah air susu ibu yang dihasilkan dan lebih tinggi selama menyusui dibanding selama hamil. Rata-rata kandungan kalori ASI yang dihasilkan ibu dengan nurisi baik adalah 70 kal/ 100 ml, dan kira-kira 85 kal diperlukan oleh ibu untuk tiap 100 ml yang dihasilkan. Rata-rata ibu menggunakan kira-kira 640 kal/ hari untuk 6 bulan pertama dan 510 kal/ hari selama 6 bulan kedua untuk menghasilkan jumlah susu normal. Rata-rata ibu harus mengonsumsi 2300-2700 kal ketika menyusui (Dudek, 2001).

Protein. Ibu memerlukan tambahan 20 gram diatas kebutuhan normal ketika menyusui. Jumlah ini hanya 16 % dari tambahan 500 kal yang dianjurkan.

Cairan. Nutrisi lain yang diperlukan selama laktasi adalah asupan cairan. Dianjurkan ibu menyusui minum 2-3 liter per hari, dalam bentuk air putih, susu dan jus buah.

Vitamin dan mineral. Kebutuhan vitamin dan mineral selama menyusui lebih tinggi daripada selama hamil.

E. Dampak Kekurangan Gizi Ibu Menyusui

Kekurangan gizi pada ibu menyusui menimbulkan gangguan kesehatan pada ibu dan bayinya. Gangguan pada bayi meliputi proses tumbang anak, bayi mudah sakit, mudah terkena infeksi. Kekurangan zat-zat esensial menimbulkan gangguan pada mata ataupun tulang.

F. Pendidikan Gizi Bagi Ibu Menyusui

1. Buatlah setiap gigitan berarti

Makan makanan yang bermanfaat untuk menghasilkan susu yang baik dari segi kualitas maupun kuantitas dan mempercepat kondisi setelah melahirkan.

2. Semua kalori tidak diciptakan setara.

Memilih makanan yang mengandung kalori sesuai dengan kebutuhan.

3. Jika anda kelaparan, maka bayi juga.

Jangan melewatkan makan jika saat menyusui karena dapat memperpendek umur dan daya hidup.

4. Jadilah ahli efesiensi.

Memilih makanan yang bergizi tidak harus mahal, yang terpenting sesuai dengan kebutuhan nutrisi selama laktasi.

5. Karbohidrat adalah isu komplek.

Karbohidrat komplek kaya akan vitamin dan mineral, sehingga menghasilkan air susu yang baik dan cukup.

6. Yang manis tidak ada manfaatnya- bahkan menimbulkan masalah.

Kalori yang berasal dari gula, kurang bermanfaat, konsumsi makanan yang manis dikurangi.

7. Makanlah makanan yang alami.

Makanan olahan biasanya banyak kehilangan nilai gizinya sehingga akan mengurangi nilai gizi air susu.

8. Buatlah kebiasaan makan yang baik sebagai kebiasaan keluarga, hal ini akan bermanfaat untuk kesehatan keluarga.

Jangan minum minuman beralkohol, obat-obatan, kopi atau merokok. Hal tersebut akan mempengaruhi produksi air susu dan menimbulkan gangguan pada ibu dan bayi.

Tidak ada makanan dan minuman yang secara khusus disarankan bagi ibu menyusui. Pada prinsipnya, ibu menyusui tidak perlu mengatur diet makanannya secara ketat (tidak ada pantangan khusus). Hal yang terpenting adalah makanan dan minuman yang dikonsumsi dapat memulihkan kondisi setelah melahirkan dan menjamin pembentukan air susu yang berkualitas dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bayinya.

Oleh karena itu, tidak hanya frekuensi makan yang ditambah (tidak berlebihan) tetapi juga harus memenuhi gizi yang seimbang.

Beberapa saran bagi ibu menyusui, antara lain:
1. Memperbanyak minum.
2. Memperbanyak frekuensi makan.
3. Menyusun hidangan sehri-hari harus seimbang, terdiri dari makanan pokok, lauk-pauk, sayuran, buah dan susu.
4. Mengkonsumsi makanan yang kaya protein dan kalsium.
5. Makan buah-buahan dan sayuran.
6. Mengkonsumsi zat besi.
7. Menjauhi makanan yang rendah kalori (dapat mengurangi selera makan).
8. Menjauhi rokok dan minum alkohol.
9. Mengurangi konsumsi kopi (kafein).
10. Tidak sembarangan mengkonsumsi obat-obatan (konsultasikan dengan petugas kesehatan terlebih dahulu).

Mengapa Wanita Hamil Perlu Asam Folat?

Asam Folat juga dikenal sebagai vitamin B9, adalah satu dari beberapa zat gizi yang dikenal dapat mencegah kelainan pembuluh syaraf seperti Spina Bifida, yang terjadi sekitar 1 dari 1000 kehamilan setiap tahunnya di USA.

Di Indonesia sendiri mungkin angka kejadiannya lebih banyak karena kurangnya pengetahuan dan faktor kemiskinan. Badan Pencegahan dan control penyakit di Amerika melaporkan bahwa wanita yang mengikuti dosis harian asam folat yang dianjurkan dimulai dari 1 bulan sebelum hamil dan sampai trimester pertama, dapat mengurangi resiko terjadinya kelainan/cacat seperti spina bifida sampai 70%.

Ini saja sudah cukup jadi alasan anda untuk meminum asam folat sebelum anda hamil dan selama masa kehamilan, tetapi ada keuntungan yang lain tentunya. Beberapa studi menunjukan bahwa wanita yang kekurangan asam folat dapat meningkatkan resiko kelainan bawaan, seperti bibir sumbing dan kelainan langit-langit mulut, kelainan anggota tubuh dan beberapa tipe kelainan jantung pada bayi mereka.

Tubuh anda memerlukan nutrisi ini untuk memproduksi DNA, memperbaiki serta membuat DNA berfungsi, dimana DNA merupakan peta genetic kita dan pembentuk sel. Jadi sangat penting bagi kita untuk mendapat cukup folat untuk pertumbuhan pesat sel yang terjadi selama masa kehamilan. Folat juga sangat diperlukan untuk proses metabolisme kompleks yang melibatkan konversi satu asam amino dalam darah anda (homocystein) dan dan methione.

Jika anda tidak mendapatkan cukup folat, anda bisa mengalami kelebihan homocystein pada darah anda, yang diperkirakan menjadi penyebab beberapa cacat pada kelahiran. Bertambahnya kadar homocystein pada masa kehamilan juga dikaitkan dengan penggumpalan darah, cacat bawaan pada bayi atau lahir mati. Folat juga membantu membentuk sel darah merah, mencegah anemia dan menghasilkan system kimiawi syaraf yaitu norepinephrine and serotonin.

Ketuban Pecah Dini

Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%.

Gambar 1. Ketuban Pecah

Penyebab

Pada sebagian besar kasus, penyebabnya belum ditemukan. Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor risiko dari KPD :

1. Inkompetensi serviks (leher rahim)
2. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
3. Riwayat KPD sebelumya
4. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
5. Kehamilan kembar
6. Trauma
7. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu
8. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Gambar 2. Inkompetensi leher Rahim

Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.  Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara.

Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni. Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi jumlah air ketuban yang terdapat di dalam rahim.

Komplikasi KPD

Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD.

Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm. Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm.  Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu.

Gambar 3. Keluarnya Tali Pusar

Penanganan Ketuban Pecah di Rumah

1. Apabila terdapat rembesan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Rumah Sakit
2. Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar
3. Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan berhubungan seksual atau mandi berendam
4. Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari dubur
5. Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri

Terapi

Apabila terjadi pecah ketuban, maka segeralah pergi ke rumah sakit. Dokter kandungan akan mendiskusikan rencana terapi yang akan dilakukan, dan hal tersebut tergantung dari berapa usia kehamilan dan tanda-tanda infeksi yang terjadi. Risiko  kelahiran bayi prematur adalah risiko terbesar kedua setelah infeksi akibat ketuban pecah dini. Pemeriksaan mengenai kematangan dari paru janin sebaiknya dilakukan terutama pada usia kehamilan 32-34 minggu. Hasil akhir dari kemampuan janin untuk hidup sangat menentukan langkah yang akan diambil.

Kontraksi akan terjadi dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah apabila kehamilan sudah memasuki fase akhir. Semakin dini ketuban pecah terjadi maka semakin lama jarak antara ketuban pecah dengan kontraksi. Jika tanggal persalinan sebenarnya belum tiba, dokter biasanya akan menginduksi persalinan dengan pemberian oksitosin (perangsang kontraksi) dalam 6 hingga 24 jam setelah pecahnya ketuban. Tetapi jika memang sudah masuk tanggal persalinan dokter tak akan menunggu selama itu untuk memberi induksi pada ibu, karena menunda induksi bisa meningkatkan resiko infeksi.
Apabila paru bayi belum matang dan tidak terdapat infeksi setelah kejadian KPD, maka istirahat dan penundaan kelahiran (bila belum waktunya melahirkan) menggunakan magnesium sulfat dan obat tokolitik. Apabila paru janin sudah matang atau terdapat infeksi setelah kejadian KPD, maka induksi untuk melahirkan mungkin diperlukan.

Penggunaan steroid untuk pematangan paru janin masih merupakan kontroversi dalam KPD. Penelitan terbaru menemukan keuntungan serta tidak adanya risiko peningkatan terjadinya infeksi pada ibu dan janin.  Steroid berguna untuk mematangkan paru janin, mengurangi risiko sindrom distress pernapasan pada janin, serta perdarahan pada otak.

Penggunaan antibiotik pada kasus KPD memiliki 2 alasan. Yang pertama adalah penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi setelah kejadian KPD preterm. Dan yang kedua adalah berdasarkan hipotesis bahwa KPD dapat disebabkan oleh infeksi dan sebaliknya KPD preterm dapat menyebabkan infeksi. Keuntungan didapatkan pada wanita hamil dengan KPD yang mendapatkan antibiotik yaitu, proses kelahiran diperlambat hingga 7 hari, berkurangnya kejadian korioamnionitis serta sepsis neonatal (infeksi pada bayi baru lahir).

Pencegahan

Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan.

Asuhan pada ibu bersalin kala 2

Persalinan kala 2 adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi.

Lamanya kala dua menurut Friedman adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multigravida. Pada kala 2 yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida atau 1 jam pada multipara dianggap sudah abnormal oelh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vakum ekstraksi.

Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.

Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat

• Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
• Perineum menonjol (perjol)
• Vulva vagina membuka (vulka)
• Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)
• Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
• Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
• Kepala telah turun didasar panggul
• Ibu kemungkinan ingin buang air besar

Diagnosis pasti

• Telah terjadi pembukaan lengkap
• Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina

Perubahan fisiologi kala 2 persalinan

• Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus
• Pergeseran dinding uterus
• Ekspulsi janin

Kontraksi uterus dan dorongan otot-otot dinding uterus

dorongan otot2 dinding uterus => kontraksi>>> => ketuban pecah => kepala terdorong memasuki vagina => terjadi penekanan kepada kepala bayi => terjadi fleksi => kontraksi makin kuat (efek umpan balik+) => Ferguson’s refleks

Pergeseran organ dasar panggul

penekanan kepala => pergeseran organ dasar panggul => anterior : kandung kemih terdorong ke abdomen, posterior : rektum => musculus levator ani berdilatasi => perineum menonjol => kepala terlihat di vulva => crowning => ekspulsi

Pemantauan Ibu

• Periksa nadi ibu setiap 30 menit
• Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
• Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi
• Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu
• Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi
• Upaya meneran ibu
• Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala
• Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir
• Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

Pemantauan janin

Saat bayi belum lahir

• Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10  menit
• Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah
• Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding

Saat bayi lahir

• Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas?

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2

• Syok
• Dehidrasi
• Infeksi
• Preeklampsia/eklampsia
• Inersia uteri
• Gawat janin
• Penurunan kepala terhenti
• Adanya gejala dan tanda distosia bahu
• Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
• Kehamilan ganda/kembar
• Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Persiapan penolong persalinan

• Sarung tangan dan barier protektif lainnya
• Tempat persalinan yang bersih dan steril
• Peralatan dan bahan yang diperlukan
• Tempat meletakan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi
• Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha, kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)

Penatalaksanaan kala 2

• Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu
• Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi
• Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu
• Pantau kondisi janin
• Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap

MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN

Melihat tanda dan gejala kala 2

• Mengamati tanda dan gejala kala 2

Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan

• Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set
• Mengenakan baju penutup atau celemek plastik
• Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersih
• Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi
• Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

• Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT
• Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)
• Mendekontaminasi sarung tangan
• Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit)

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

• Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
• Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
• Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

Persiapan pertolongan kelahiran

• Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
• Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
• Membuka partus set
• Memakai sarung tangan steril

Memulai meneran

• Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyaman
• Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran dulu
• Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
• Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalan
• Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukup
• Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek)

Cara meneran

• Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi
• Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran
• Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksi
• Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dada
• Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran
• Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri

Menolong kelahiran bayi

• Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat saat kepala lahir
• Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersih
• Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi
• Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
• Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayi
• Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut
• Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

Penanganan bayi baru lahir

• Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
• Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
• Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat/umbilical bayi
• Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
• Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka
• Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya

Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi

• Posisi ibu saat melahirkan bayi
• Cegah terjadinya laserasi atau trauma
• Proses melahirkan kepala
• Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
• Proses melahirkan bahu
• Proses melahirkan tubuh bayi
• Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi
• Memotong tali pusat

Gejala dan tanda distosia bahu

• Turtle sign adalah kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran
• Tidak terjadi puataran paksi luar apabila kepala telah lahir
• Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu

Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dari janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia didalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar dari janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Panggul dan fetal skull

Tubuh janin

Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu

• Membujur
• Melintang
• Miring/oblique

Letak bayi

Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas

• Kepala : verteks, sinpital, dahi, muka
• Bokong : murni, lengkap, presentasi kaki
• Bahu

Sikap

• Flexi : dagu melekat ke dada
• Lurus
• Ekstensi : occiput mendekat ke belakang

Posisi :hubungan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu

Synclitisma/Asynclitisma

• Synclitismus : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis pubis dengan promontorium
• Asynclitismus : sutura sagitalis mendektai simpisis pubis atau promontorium

Tengkorak kepala janin

Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun

Batasan tengkorak kepala dalam persalinan

• Ubun-ubun anterior : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis dan coronaria, berbentuk segi empat (diamond)
• Ubun-ubun posterior : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga
• Sutura sagitalis : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus
• Molding : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul
• Caput succadenum : pembengkakan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul

Diameter

• Jarak biparietal : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement)
• Jarak suboccipitobregmatika : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala
• Jarak occipitomental : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi

MEKANISME PERSALINAN

• Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala
• Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
• Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan
• Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya
• Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang
• Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim
• Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu
• Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu
• Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin
• Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
• Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
• Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul
• Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.
• Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion
• Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
• Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).

MOLDING (Molase)

Adalah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan seluruh tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan diameter yang lebih besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu

MANUVER  TANGAN DAN LANGKAH-LANGKAH DALAM PERTOLONGAN PERSALINAN

MANUVER	ALASAN
Letakkan telapak tangan pada bagian vertex yang terlihat, sambil hati-hati agar jangan membiarkan tangan masuk kedalam vagina. Lakukan penekanan terkendali dan tidak menghambat kepala janin untuk keluar	Jari-jari tangan didalam vagina bisa membawa masuk organisme dan meningkatkan resiko robekan perineum. Tekanan yang dilakukan terhadap kepala pada saat ini akan membantu kepala agar fleksi sehingga daerah subocciput menyentuh pinggir bawah simpisis pubis dan proses pengekstensian dimulai
Dengan tangan lainnya, support perineum untuk mencegah kepala terdorong keluar terlalu cepat sehingga merusak perineum. Tutupilah tangan yang mensupport perineum dengan handuk. Letakkan ibu jari dipertengahan pada salah satu sisi perineum dan letakkan jari telunjuk dipertengahan sisi perineum yang berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah satu sama lain untuk mengendalikan peregangan perineum.	Gerakan kebawah dan kedalam ini melibatkan jaringan yang cukup dalam aksi tersebut dan mendistribusikan jaringan tambahan kearah bagian tengah dan perineum yaitu daerah yang paling besar kemungkinannya mengalami laserasi. Handuk akan mencegah tangan yang bersarung tangan terkena kontaminasi secara tidak sengaja
Dengan cermat dan hati-hati perhatikan perineum saat kepala janin terus muncul dan lahir, usaplah mulut bayi dengan jari yang dibungkus kain kasa	Garis-garis putih yang tipis akan segera tampak sebelum terjadinya perobekan pada perineum. Gunakan kain kasa untuk menghapus lendir yang mungkin terhisap pada saat bayi mulai bernafas untuk pertama kali
Pada waktu kepala sudah lahir, luncurkan salah satu jari tangan dari salah satu tangan ke leher bayi untuk memeriksa apakah ada lilitan tali pusat disekeliling leher janin, biasanya tali pusat tersebut hanya perlu dilonggarkan sedikit agar kepala janin bisa dilahirkan tanpa kesulitan	Meluncurkan jari tangan ke leher bayi sampai ke puncak punggungnya akan memungkinkan penolong untuk mengetahui dimana letak tali pusatnya
Jika tali pusat melilit leher bayi dengan longgar, upayakan agar tali pusat tersebut dapat dilonggarkan lewat kepalanya. Jika lilitan tali pusat tersebut terlalu ketat untuk bisa dilepas lewat kepala bayi, tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi, lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir. Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi dengan ketat, pasanglah dua buah klem pada tali pusat tersebut dengan segera. Pastikan ibu mendapatkan penjelasan tentang apa yang penolong lakukan, dan sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja dan tidak meneran.	Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan ibu bernafas pendek-pendek akan mencegah meneran dan mencegah lilitannya menjadi lebih ketat.
Tunggulah sampai terjadi rotasi eksternal pada kepala bayi. Setelah kepala bayi berputar menghadap ke paha ibu, letakkan tangan pada kedua sisi kepala bayi, tangan kebawah untuk melahirkan bahu anterio, kemudian tangan mengarah keatas lagi untuk melahirkan bahu posterior	Menunggu, dan tidak melakukan manuver tangan hingga restitusi kepala selesai adalah penting untuk keselamatan kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang normal perlu melakukan intervensi agar kepala bayi berputar, sambil menunggu beri dukungan pada ibu
Setelah bahu dilahirkan, letakan salah satu tangan dibawah leher bayi untuk menopang kepala, leher dan bahunya, sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi menopang lengan dan bahu anterior. (sementara melakukan hal tersebut, bungkukan badan secukupnya untuk mengamati perineum dan memastikan bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada perineum)	Badan bayi haruslah meluncur keluar dengan dituntun oleh tangan sepanjang kurva jalan lahir (Carus) dan menopangnya dari tekanan yang berlebihan oleh perineum ibu. Pemegangan yang seperti ini akan memungkinakan penolong untuk mengendalikan kelahiran tubuh bayi
Pada saat badan bayi dilahirkan, luncurkan tangan atas kebawah badan bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara kaki bayi dan terus ke bawah hingga menggenggam kedua pergelangan kaki bayi	Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini akan menghasilkan pegangan yang aman
Lahirkan tubuh bayi dalam gerak lengkung yang rata (ingat kurva carus) keluar supaya kepalanya sekarang ditopang oleh permukaan telapak tangan yang satu lagi. Tangan yang menopang kepala hendaknya lebih rendah dari tubuh bayi.	Hal ini akan membuat bayi berada dalam ketinggian yang sama dengan plasenta dan mencegah bayi terlepas atau terkena tekanan yang berlebihan terhadap jaringan bayi. Merendahkan posisi kepala bayi akan mendorong pengeluaran lendir sementara bayi dikeringkan
Sementara mengevaluasi kondisi bayi, keringkanlah lalu letakkan bayi diatas abdomen ibu	Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas, kering, dan kontak dengan kulit ibu sedapat mungkin untuk mencegah hipotermia, untuk mendorong terciptanya ikatan batin serta pemberian ASI

Sumber :

Simkin P & Ancheta R. 2005. Buku Saku Persalinan. EGC. Jakarta

Varney, Kriebs JM, Gegor CL. 2002. Buku Saku Bidan. EGC. Jakarta

MHN. 2008. Asuhan Persalinan Normal depkes RI. Jakarta

Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO. 2003. Asuhan Intrapartum. Depkes RI. Jakarta

Saifuddin, Abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktik Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBPSP. Jakarta

Oxorn H. Patologi dan Fisiologi Persalinan

Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifery. Jones and Barlett. New York

Sastrowinata, S. 1983. Obstetri Fisiologi. Unpad. Bandung

Depkes RI. 2003. Standar Asuhan Kebidanan Bagi Bidan di Rumah sakit dan Puskesmas

Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Depkes RI. jakarta