Asuhan Keperawatan Bayi dengan Asfiksia

ASUHAN KEPERWATAN PADA BAYI DENGAN ASFIKSIA

Pengkajian

1. Sirkulasi

• Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
• Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
• Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
• Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.

2. Eliminasi

• Dapat berkemih saat lahir.

3. Makanan/ cairan

• Berat badan : 2500-4000 gram
• Panjang badan : 44-45 cm
• Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)

4. Neurosensori

• Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
• Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
• Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)

5. Pernafasan

• Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
• Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
• Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

6. Keamanan

• Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).
• Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)

Pemeriksaan Diagnostik

1. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
2. Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%.
3. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.

Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif.
2. Memberikan lingkungan termonetral dan mempertahankan suhu tubuh.
3. Mencegah cidera atau komplikasi.
4. Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi.

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.

Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar.

NOC I :

• Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

Kriteria Hasil :

• Tidak menunjukkan demam.
• Tidak menunjukkan cemas.
• Rata-rata repirasi dalam batas normal.
• Pengeluaran sputum melalui jalan nafas.
• Tidak ada suara nafas tambahan.

NOC II :

• Status Pernafasan : Pertukaran Gas

Kriteria Hasil :

• Mudah dalam bernafas.
• Tidak menunjukkan kegelisahan.
• Tidak adanya sianosis.
• PaCO2 dalam batas normal.
• PaO2 dalam batas normal.
• Keseimbangan perfusi ventilasi

Keterangan skala :

• 1 : Selalu Menunjukkan
• 2 : Sering Menunjukkan
• 3 : Kadang Menunjukkan
• 4 : Jarang Menunjukkan
• 5 : Tidak Menunjukkan

NIC I :

• Suction jalan nafas

Intevensi :

• Tentukan kebutuhan oral/ suction tracheal.
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction .
• Beritahu keluarga tentang suction.
• Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction selesai dilakukan.
• Monitor status oksigen pasien, status hemodinamik segera sebelum, selama dan sesudah suction.

NIC II :

• Resusitasi : Neonatus

Intervensi :

• Siapkan perlengkapan resusitasi sebelum persalinan.
• Tes resusitasi bagian suction dan aliran O2 untuk memastikan dapat berfungsi dengan baik.
• Tempatkan BBL di bawah lampu pemanas radiasi.
• Masukkan laryngoskopy untuk memvisualisasi trachea untuk menghisap mekonium.
• Intubasi dengan endotracheal untuk mengeluarkan mekonium dari jalan nafas bawah.
• Berikan stimulasi taktil pada telapak kaki atau punggung bayi.
• Monitor respirasi.
• Lakukan auskultasi untuk memastikan vetilasi adekuat.

2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif.

NOC :

• Status respirasi : Ventilasi

Kriteria hasil :

• Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif.
• Ekspansi dada simetris.
• Tidak ada bunyi nafas tambahan.
• Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

Keterangan skala :

• 1 : Selalu Menunjukkan
• 2 : Sering Menunjukkan
• 3 : Kadang Menunjukkan
• 4 : Jarang Menunjukkan
• 5 : Tidak Menunjukkan

NIC :

• Manajemen jalan nafas

Intervensi :

• Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan lender.
• Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.
• Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi.
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakaian alan bantu nafas
• Siapkan pasien untuk ventilasi mekanik bila perlu.
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan.

3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pertukaran gas teratasi.

NOC :

• Status respiratorius : Pertukaran gas

Kriteria hasil :

• Tidak sesak nafas
• Fungsi paru dalam batas normal

Keterangan skala :

• 1 : Selalu Menunjukkan
• 2 : Sering Menunjukkan
• 3 : Kadang Menunjukkan
• 4 : Jarang Menunjukkan
• 5 : Tidak Menunjukkan

NIC :

• Manajemen asam basa

Intervensi :

• Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan produksi sputum.
• Pantau saturasi O2 dengan oksimetri
• Pantau hasil Analisa Gas Darah

4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan risiko cidera dapat dicegah.

NOC :

• Pengetahuan : Keamanan Anak

Kriteria hasil :

• Bebas dari cidera/ komplikasi.
• Mendeskripsikan aktivitas yang tepat dari level perkembangan anak.
• Mendeskripsikan teknik pertolongan pertama.

Keterangan Skala :

• 1 : Tidak sama sekali
• 2 : Sedikit
• 3 : Agak
• 4 : Kadang
• 5 : Selalu

NIC :

• Kontrol Infeksi

Intervensi :

• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi.
• Pakai sarung tangan steril.
• Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir, perhatikan pembuluh darah tali pusat dan adanya anomali.
• Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkannya pada pemberi pelayanan kesehatan.
• Berikan agen imunisasi sesuai indikasi (imunoglobulin hepatitis B dari vaksin hepatitis B bila serum ibu mengandung antigen permukaan hepatitis B (Hbs Ag), antigen inti hepatitis B (Hbs Ag) atau antigen E (Hbe Ag).

5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh normal.

NOC I :

• Termoregulasi : Neonatus

Kriteria Hasil :

• Temperatur badan dalam batas normal.
• Tidak terjadi distress pernafasan.
• Tidak gelisah.
• Perubahan warna kulit.
• Bilirubin dalam batas normal.

Keterangan skala :

• 1 : Selalu Menunjukkan
• 2 : Sering Menunjukkan
• 3 : Kadang Menunjukkan
• 4 : Jarang Menunjukkan
• 5 : Tidak Menunjukkan

NIC I :

• Perawatan Hipotermi

Intervensi :

• Hindarkan pasien dari kedinginan dan tempatkan pada lingkungan yang hangat.
• Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, misal fatigue, apatis, perubahan warna kulit dll.
• Monitor temperatur dan warna kulit.
• Monitor TTV.
• Monitor adanya bradikardi.
• Monitor status pernafasan.

NIC II :

• Temperatur Regulasi

Intervensi :

• Monitor temperatur BBL setiap 2 jam sampai suhu stabil.
• Jaga temperatur suhu tubuh bayi agar tetap hangat.
• Tempatkan BBL pada inkubator bila perlu.

6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.

Tujuan :

• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan koping keluarga adekuat.

NOC I :

• Koping keluarga

Kriteria Hasil :

• Percaya dapat mengatasi masalah.
• Kestabilan prioritas.
• Mempunyai rencana darurat.
• Mengatur ulang cara perawatan.

Keterangan skala :

• 1 : Tidak pernah dilakukan
• 2 : Jarang dilakukan
• 3 : Kadang dilakukan
• 4 : Sering dilakukan
• 5 : Selalu dilakukan

NOC II :

• Status Kesehatan Keluarga

Kriteria Hasil :

• Status kekebalan anggota keluarga.
• Anak mendapatkan perawatan tindakan pencegahan.
• Akses perawatan kesehatan.
• Kesehatan fisik anggota keluarga.

Keterangan Skala :

• 1 : Selalu Menunjukkan
• 2 : Sering Menunjukkan
• 3 : Kadang Menunjukkan
• 4 : Jarang Menunjukkan
• 5 : Tidak Menunjukkan

NIC I :

• Pemeliharaan proses keluarga

Intervensi :

• Tentukan tipe proses keluarga.
• Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga.
• Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme support yang ada.
• Bantu anggota keluarga untuk merencanakan strategi normal dalam segala situasi.

NIC II :

• Dukungan Keluarga

Intervensi :

• Pastikan anggota keluarga bahwa pasien memperoleh perawat yang terbaik.
• Tentukan prognosis beban psikologi dari keluarga.
• Beri harapan realistik.
• Identifikasi alam spiritual yang diberikan keluarga.

Daftar Pustaka

1. Carpenito. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
2. Hassan, R dkk. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid 3. Jakarta : Informedika
3. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius.
4. Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika.
5. Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Criteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC
6. Manuaba, I. B. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC
7. Mochtar. R. 1989. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
8. Saifudin. A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
9. Straight. B. R. 2004. Keperawatan Ibu Baru Lahir. Edisi 3. Jakarta : EGC
10. Terdapat pada http: www. Freewebs.comasfiksia pola cidera asfiksia.htm (1 Juni 2008)
11. Teguh Subianto